示談交渉

保険会社が「治療費支払いを打ち切る」と言ってきた!どう対処したらいいの?

治療費打ち切り
交通事故でけがをしたら、病院で治療を受けなければなりません。
このとき、相手の保険会社が病院に支払う治療費を支払ってくれることが多いです。
ところが、治療期間が長引いてくると、相手の保険会社が「治療費を打ち切る」と言ってくることがあります。
そうなったら、治療を辞めなければならないのでしょうか?
治療を継続するときに誰が治療費を支払うのかも問題です。
そこで今回は、保険会社から「治療費の支払いを打ち切る」と言われたときの正しい対処方法をご説明します。
 

1.相手から治療費を打ち切られることがある

交通事故に遭うと、打撲やむちうち、骨折などのさまざまなケガをすることがあります。
このような被害に遭ったら、その後入通院による治療を継続することとなります。
このとき、治療費は誰が支払うのでしょうか?
多くのケースで相手の任意保険会社が支払をします。
治療費は、交通事故によって被害者に発生した損害です。
そして、相手の保険会社は、被害者に対し、損害賠償をしなければならない義務を負っているので、病院にかかる治療費を相手が負担するのです。
相手の保険会社が治療費を支払う場合、保険会社から病院に対して直接治療費が支払われるので、被害者は窓口で支払をする必要がありません。
事故後、収入が減少したりなくなったりして手元にお金がなくて不安な場合でも、相手の保険会社が治療費の支払をしている限りは安心して治療を継続することができます。
しかし、通院が一定以上続くと、相手の保険会社から「そろそろ治療は終わりましょう」などと言われるケースがあります。
また、交通事故後入院をした場合には、入院時の治療費は相手が支払ってくれていても、退院して通院に切り替えるタイミングで、「治療費は支払えません」と言われることもあります。
このように、相手が治療費の支払をしなくなってしまったら、被害者は自分で病院に治療費の支払をしなければなりません。
また、任意保険会社が治療費の支払をしていたときには、被害者の健康保険を利用していません。
そこで、被害者が引き続いて治療費の支払いをするときにも、当然には健康保険が適用されないのです。
そうすると、負担割合が10割になって、被害者には大きな負担となります。
そこで、相手の保険会社から「治療費を支払えない」と言われると、治療を辞めてしまう被害者がたくさんいます。
 

2.治療費を打ち切られるタイミング

考えるスーツの男性
それでは、相手の保険会社が治療費の支払いを打ち切るタイミングは、いつ頃になるのでしょうか?
多いのは、以下のようなタイミングです。

  • 軽傷の打撲の場合…1ヶ月程度
  • むちうちの場合…3ヶ月程度
  • 骨折の場合…6ヶ月程度

任意保険会社の中には、上記のタイミングで治療費打ち切りを打診するというマニュアルがあるところもあると言われています。
これは、上記のそれぞれの症状がある場合、だいたいそのくらい治療をしたら治るだろう、という考え方がもととなっています。
ただ、実際には、ケガが治るまでの期間はケースによって異なるのであり、一律に決定できるものではありません。
また、上記の期間は目安であり、必ずしもそのタイミングで打ち切りを打診されるとも限りません。
治療費の打ち切りは、通院途中に行われることが多く、入院している最中に打ち切りに遭うことは、あまりありません。
 

3.どうして治療費を打ち切るの?

治療費は交通事故の損害内容ですから、治療費の支払いは相手の保険会社の義務のはずです。
現に、相手は途中までは治療費を支払っていたわけです。
それが、どうして突然支払を打ち切ってしまうのでしょうか?
以下で、相手が治療費を打ち切りたい理由を考えてみましょう。

3-1.治療費がかさむ

まず、治療が長期に及ぶと、治療費がかさみます。
通院交通費や通院付添費などの附随する費用についても同じです。
そこで、なるべく早めに治療をやめさせる方が相手にとっては得になります。
そこで、相手は支払う治療費を少なくするために、ある程度の治療期間になると打ち切りを打診してくるのです。

3-2.入通院慰謝料が上がる

交通事故で被害者がケガをしたら「入通院慰謝料」という慰謝料が発生します。
入通院慰謝料は、その名の通り被害者が入通院をした場合に発生する慰謝料です。
入通院慰謝料の金額は、入通院の期間が長くなればなるほど高額になってしまいます。
たとえば、通院1ヶ月なら19万円(軽傷の場合)または28万円程度(通常のケガの場合)ですが、通院3ヶ月なら53万円または73万円程度、通院6ヶ月になると89万円か116万円程度にまで上がってしまいます。
そこで、相手の任意保険会社にしてみると、入通院慰謝料を下げるには、早く治療を辞めさせた方が良いのです。

3-3.自賠責の限度額を超えてしまう

任意保険会社が治療費を支払うとき、全額を任意保険会社が負担しているわけではないことをご存知でしょうか?
治療費が発生したとき、まずは自賠責保険が負担します。
そこで、自賠責保険の限度額に達するまでの間は、任意保険会社に負担は発生しません。
交通事故の自動車保険には、自賠責保険と任意保険の2種類があります。
自賠責保険は、車の所有者が必ず加入しなければならない強制加入の保険です。
これに対し、任意保険は、自動車の運転者や所有者が自分の判断で任意に加入する自動車保険です。
自賠責保険は、被害者を救済するための最低限の補償をするための保険なので、限度額が小さいです。
限度額を超える損害が発生したときには、任意保険会社が負担する仕組みになっています。
そこで、事故によって損害が発生したとき、まずは自賠責保険が損害を負担し、それを超える場合においてのみ、任意保険会社が支払をするのです。
ということは、治療費が必要になった場合にも、自賠責保険の範囲内であれば、任意保険会社が支払をする必要がありません。
ただ、自賠責保険の傷害事案の限度額は120万円と非常に低いです。
120万円から、治療費だけではなく入通院慰謝料も支払をしなければなりません。
そこで、治療が長びいてくると、すぐにこの枠がいっぱいになります。
そこで、任意保険会社は、自己負担額を減らすために、被害者に対して治療費の打ち切りを打診します。
このようなことから、任意保険会社が治療費の打ち切りを打診してくるのは、自賠責保険の限度額を超えそうになるタイミングであることも多いです。

3-4.被害者が知恵をつける

相手の任意保険会社は、被害者との間で早く示談を済ませてしまいたいという気持ちを持っています。
それは、交通事故後の期間が長くなると、被害者がいろいろと知恵をつける可能性が高くなるからです。
治療期間が長くなると、被害者は「自分の場合にどのくらいの賠償金がもらえるのだろうか?」などと考え始めて、慰謝料などの相場を調べ始めます。
弁護士に相談に行くこともあるでしょう。
そうすると、弁護士が、高額な弁護士基準による賠償金計算方法を教えるので、被害者が弁護士基準の適用を主張してくる可能性があります。
また、そのまま弁護士に示談交渉を依頼されてしまったら、やはり弁護士基準が適用されてしまうので、賠償金が高額になります。
そこで、相手の保険会社からすると、被害者が余計な知恵をつける前に、早めに示談してしまった方が良いのです。
そのためにも、治療期間が長くなると「そろそろ示談をしましょう」と言ってきます。

3-5.早期に示談をしたい

任意保険会社は、毎日大量に交通事故の案件を裁いています。
効率よく業務をこなすことによって業績を上げることができるわけですから、1つ1つの事故にかける時間は短いのに越したことはありません。
被害者がいつまでも治療を続けて示談ができない状態が続くと、未済(まだ終わっていないこと)の事故数がどんどん増えて不経済です。
そこで、治療期間が長くなってくると、相手の保険会社は被害者に連絡をしてきて、「そろそろ治療は終わって示談しましょう」と言ってくるのです。

3-6.保険会社の言い分

以上のように、相手の保険会社が治療費を打ち切る理由は、ほとんどすべて相手の都合によるものです。
この点、保険会社は「治療をいつまでも認めていると、慰謝料のつり上げのために、不要な治療を続ける被害者がいるから、牽制の必要がある」「保険金詐欺もある」などと言うことがあります。
被害者にしてみると、「保険金詐欺」などと言われたらびっくりしてしまうでしょう。
しかし、実際にそのような悪い意図を持った被害者でない場合でも、治療費の打ち切りに遭うことは多いのです。
そこで、相手から治療費打ち切りを打診されたときにそのような失礼なことを言われても、気にする必要はありません。
 

4.打ち切りに遭いやすいケース

木で作った病院交通事故後通院治療をしているとき、打ち切りに遭いやすいケースがあります。
それは、通院の頻度が少ない場合や、不定期な場合などです。
この場合、外形的に見ると、通院の必要性が小さく思えます。
実際に、こういった通院方法をとっていると、入通院慰謝料も減額されてしまうことがあります。
そこで、交通事故後に通院治療をするときには、なるべく頻繁に、定期的に行うことが大切です。
月に10日程度、週に3~4回程度は通うように心がけましょう。
 

5.労災保険を使っていると治療費打ち切りに遭わない

反対に、治療費の打ち切りに遭わないケースがあります。
それは、事故後の治療に労災を使う場合です。
労災は、労働中に災害に遭った場合に適用される保険です。
たとえば業務中や通勤途中で交通事故に遭った場合に適用を受けることができます。
労災を使うと、治療費は労災保険から支払われるので、相手の保険会社から治療費の打ち切りに遭うおそれはありません。
労災の治療費には限度額もないので、期間を気にせず十分な治療を受けることが可能になります。
自賠責保険の120万円の保険金は、すべて入通院慰謝料などの他の費目に回すことができるので、受けとることができる金額が上がる可能性もあります。
そこで、業務中や通勤途中で交通事故に遭った場合には、できるだけ労災を使って入通院をすると良いでしょう。
 

6.打ち切りを断ることはできる?

相手の保険会社から治療費の打ち切りを打診されたとき、断ることはできるのでしょうか?
断ること自体は可能です。
しかし、治療費の支払いを継続してもらえるとは限りません。
多くの場合、治療費の支払自体は打ち切られることが多いです。
治療費の打ち切りを断るということは、自分で治療費の支払をして、通院治療を続けるという意味です。
つまり、相手から治療費の打ち切りを打診されたとき、相手に無理矢理治療費を支払わせることはできないけれども、自費で支払をしたら治療自体は続けられる、ということです。
「相手から、無理に治療を辞めさせられることがない」、という意味において「治療費の打ち切りを断ることができる」ということです。
 

7.治療をやめるとどんな問題がある?

どんな問題があるか
相手から治療費打ち切りを打診されたとき、断ることができるとは言っても自費で治療を継続することは大変です。
この場合、当然に健康保険が適用されるものではないので、10割の高額な医療費負担が発生してしまうことがあるためです。
それでは、治療費の打ち切りに遭ったとき、治療を辞めてしまって良いのでしょうか?
答えはNOです。
相手の任意保険会社から治療費打ち切りを言われたとき、多くのケースでは被害者は「症状固定」していません。
症状固定前に治療を辞めてしまったら、以下のようなさまざまな問題が発生します。

7-1.十分な治療を受けられない

まず、治療を途中で辞めてしまうと、十分な治療を受けることができないことが問題です。
症状固定する前の段階の場合、治療を継続したら状態が良くなる可能性があります。
たとえばむちうちの場合なら、治療の継続によって痛みやしびれなどの症状を軽くすることができる可能性があるのです。
それなのに、途中で治療を辞めてしまったら、それ以上症状は良くなりません。
それどころか、治療が中途半端になったために、打ち切り後、再度症状が悪化してくるおそれもあります。
交通事故に遭ったら、適切に治療を受けてできるだけ身体を元の状態に戻すよう努力することが最も重要です。
治療を辞めるということは、その重要な作業を放棄することですから、重大な問題です。

7-2.入通院慰謝料が安くなる

交通事故後、入通院をすると、入通院慰謝料という慰謝料を支払ってもらうことができます。
先にも説明をしましたが、入通院慰謝料は、入通院期間が長くなればなるほど高額になります。
そこで、治療を途中で打ち切ると、本来もらえたはずの入通院慰謝料を受けとることができなくなってしまうのです。
たとえば、むちうちで9ヶ月通院したら109万円の入通院慰謝料をもらうことができますが、6ヶ月で治療を打ち切ってしまったら89万遠しかもらえません。
同じようにケガをしているのに、20万円も慰謝料が減ってしまうのです。
このようなことは、相手の保険会社にとっては利益になっても、被害者にとっては不利益にしかなりません。

7-3.後遺障害等級認定を受けにくい

交通事故後、治療を継続しても症状が回復しない場合には、後遺障害の認定を受けることができます。
後遺障害は、「症状固定」したときに残っている症状です。
そこで、後遺障害の認定を受けるためには、症状固定するまで治療を継続することが必要です。
また、実際にも、後遺障害は事故後6ヶ月経たないと認定してもらうことができません。
6ヶ月未満で通院を辞めると、後遺障害の認定を受けることは難しくなってしまいます。
また、症状固定するまで通院を続けないと、医師は「後遺障害診断書」を作成してくれません。
後遺障害診断書は、後遺障害の認定に必須の書類なので、これがないと後遺障害の認定を受けることは不可能です。
このように、治療を途中で辞めてしまったら、後遺障害の等級認定を受けられない要素がどんどん大きくなってしまいます。
認定を受けられないと、後遺障害慰謝料も逸失利益(将来の減収分)も支払ってもらえなくなるので、賠償金の金額が大きく下がってしまいます。

7-4.治療が必要になった場合に自己負担となる

治療をいったん辞めたとしても、また身体に不調が出てきたら、再度通院が必要になることもあります。
特に、治療を中途半端にして途中で辞めてしまったら、そもそも治っていないのですから、不調が発生する可能性は高いです。
しかし、いったん治療を辞めて「症状固定」にしてしまったら、その後に通院したとしても、それは交通事故による損害に含めて計算してもらえなくなってしまいます。
交通事故の損害は、症状固定前のものと、症状固定後のものに分けられます。
症状固定前は、治療費や入通院慰謝料などが発生しますが、症状固定後にはこれらは認められません。
症状固定後には、後遺障害の認定を行い、後遺障害慰謝料や後遺障害逸失利益を計算していくことになるのです。
治療を途中で辞めた場合、医学的には症状固定していなくても、相手の保険会社との間では「症状固定」してしまったことになります。
すると、その後に「やっぱり調子が悪い」と言って治療を受けると、その費用は自腹になってしまいます。
もし、無理矢理症状固定にせず、そのまま治療を継続していたら、引き続き治療費の支払いを受けることができたはずなのですから、途中で治療を辞めると大きな不利益があることは、明らかです。
 

8.治療費を打ち切られそうになったらどうしたらいい?

それでは、相手から治療費を打ち切られそうになったときには、どのように対処すれば良いのでしょうか?以下で、対処方法をご紹介します。

8-1.治療を続ける

この場合、まずは「治療を続ける」ことが大切です。
相手の言うままに治療を辞めてしまうのは、最悪の選択です。治療を続けることを前提に、誰が治療費を支払うのかを検討すべきです。

8-2.医師に診断書を書いてもらう

打ち切られそうなだけで、まだ打ち切りになっていないなら、医師に協力を求めましょう。
相手が治療費の打ち切りを打診してくるとき、「症状固定しましょう」などと言ってくることが多いです。
しかし、実際には、医学的に症状固定していないことがよくあります。
そこで、医師に「本当に症状固定していますか?」と聞きます。
医師が症状固定していないと言ったら、いつ頃症状固定の予定なのかも聞きましょう。
その上で、それらについて記載した診断書を作成してもらいます。
具体的には「~頃症状固定の予定」とか「症状固定の時期は未定(不明)」などと記載してもらうと良いです。
その診断書を相手の保険会社に提出して、「まだ症状固定していないから、治療を継続します」と言いましょう。
すると、相手が治療費を打ち切らずに支払を継続することがあります。

8-3.損保ADRに相談する

相手の保険会社が、交通事故後6ヶ月以内に治療費の打ち切りを打診してきた場合には、損保ADRに相談をする方法が効果的です。
損保ADRとは、自動車保険などの損害保険会社が自主的に作っている、交通事故の紛争解決機関です。
基本的に、加入している保険会社は損保ADRによる指導に従います。
交通事故では、事故後6ヶ月が経過しないと後遺障害の等級認定が受けられないことになっています。
それにもかかわらず、6ヶ月より前に治療を辞めて症状固定しろ、というのは不合理です。
そこで、損保ADRに電話をして、「〇〇保険会社は、交通事故から〇ヶ月しか経っていないのに、症状固定しましょうと言って治療費を支払ってくれません。
間違っているのではないでしょうか?」などと相談してみましょう。
このことで、6ヶ月までは治療費の支払いを受けられることがあります。
 

9.治療費を打ち切られたらどうしたらいい?

このように、治療費の支払いを継続してくれるように言っても、打ち切りに遭ってしまうことはあります。
その場合には、どのようにすると良いのでしょうか?

9-1.治療費を負担して治療を継続する

治療費を打ち切られたとしても、やはり治療を辞めてはいけません。
治療を辞めると賠償金が減額されるなどのいろいろな弊害が大きすぎるためです。
治療費が支払われないなら、自分で治療費を支払うことで、通院を続けるべきです。

9-2.健康保険は使えるの?

自費で治療を続けるとき、医療費が10割負担になると、非常に重荷になります。
金銭的に、通院が難しくなってしまうこともあるでしょう。
そこで、治療費を打ち切られたら他の保険を利用することを検討します。
通常一般のケースの場合、利用できるのは健康保険です。
交通事故後の治療では、健康保険を使えないと思われていることがありますが、それは誤解です。
事故後の治療で健康保険が使えないという法律的・制度的な根拠はまったくありません。
健康保険を適用してもらうためには、まずは自分が加入している健康保険組合(国民健康保険の場合には市町村役場)に連絡をします。
そして、「第三者行為による傷病届」という書類を作成して提出する必要があります。健康保険組合または市町村役場に書式があるので、もらってきて必要事項を記入しましょう。
そして、その後は普通に病院に行って健康保険証を提示して、医療費の支払いをすると良いです。
保険が適用されると、費用が1割~3割になるので支払が楽になります。

9-3.病院に健康保険の利用を断られたら?

ここで注意しないといけないのは、病院によっては健康保険の利用を断られる可能性があることです。
「交通事故の患者さんの場合、健康保険は使えません」などと堂々と言ってくる病院もあります。
そのような場合、健康保険組合に提出した第三者行為による傷病届の写しを提示して、「このように、健康保険組合も認めているのだし、健康保険が使えないという根拠はないはず」と言って交渉してみるのも1つの方法です。
それでも病院が健康保険の利用を認めない場合には、転院して別の病院で治療を受けることをおすすめします。
そのように交通事故患者に理解のない病院にかかっていると、将来の後遺障害等級認定の際などにも不安があるので、ちょうどよい転院の機会と考えましょう。

9-4.労災保険を適用する方法もある

交通事故が業務中や通勤中に起こったものであったなら、労災保険を適用することができます。
当初は自賠責保険を利用して相手の保険会社から治療費の支払いを受けていても、途中から労災保険に変更することも可能です。
そこで、相手から治療費を打ち切られたときに労災を使える状況にあるなら、労災の申請をして、労災保険を使って治療を継続することをおすすめします。

9-5.立て替えた治療費は、相手に支払をしてもらえる

相手から治療費の打ち切りに遭ったとき、その後自分で支払った医療費は、最終的に誰が負担することになるのでしょうか?相手に支払をしてもらえるのかが気になる方も多いでしょう。
これについては、もちろん最終的に相手に支払わせることができます。
相手と示談が成立すると、相手から損害賠償金をまとめて支払ってもらうことができますが、そのとき、被害者が立て替えた(未払の)治療費も含めてもらうことができるのです。
そこで、治療費の打ち切りに遭っても、一時的に被害者側が治療費の立て替えを行うだけのことであり、相手が支払わずに済ませることはできません。
こちらが支払損になることもないので、安心しましょう。

9-6.費用負担して通院するときの注意点

被害者が、健康保険などを利用して自費で通院するときには、いくつか注意点があります。
まずは、通院費用についての証拠をとっておくことが大切です。
通院時に支払いをすると、病院から領収証が交付されます。
これらは、いついくらの支払をしたかを証明するための重要な資料ですから、必ずとっておかなければなりません。
また、定期的に、一定以上の頻度で通院を継続することも必要です。
通院頻度が少なかったり不定期であったりすると、「そもそも通院が不要ではないか?」と思われてしまうからです。
治療費の打ち切り後、後に被害者が立て替えた治療費を請求できるのは、その治療が事故と因果関係を持つものだからです。
不要な治療は、事故によって発生した損害ではありませんから、その分の治療費を相手に請求することができません。
そこで、自分で費用を払って通院をするときには、特に注意して、頻繁に通院を続けることが必要です。
目安としては、週に3~4回以上通院すると良いでしょう。
自分で費用を支払う場合、節約しようとして通院頻度を減らそうとすることもありますが、そのようなことをすると、かえって治療費の全額を否定されてしまうおそれがあるので、注意しましょう。
 

まとめ

今回は、治療費の打ち切りに遭った場合の対処方法について、解説しました。
相手の保険会社から治療費の打ち切りを打診されても、治療を辞めてはいけません。
自分の健康保険や労災保険などを使いながら、症状固定するまで治療を継続しましょう。
立て替えた治療費は、後で相手に支払ってもらうことができるので、医療費支払いの領収証は全部とっておくことが大切です。
交通事故後のこうした相手との交渉は、被害者にとっては煩雑ですし、非常に大きなストレスになります。
困ったときには、交通事故問題に強い弁護士に相談をして、助けを借りましょう。
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